最近一部由宁浩、徐峥监制，文牧野执导，徐峥主演的电影《我不是药神》，火遍朋友圈。

网上有很多关于该影片的介绍，评价，赞誉无数，这里不一一赘述。强烈各位去影院看看这部片子。这部电影将于本周五，2018年7月6日，在中国公映。不过，看完该片，一个强烈的体会，就是中国社会工作界，可能忽视了很大一块实务和研究领域，那就是：

翻译成中文就是：

健康的社会决定性因素

很多社工同仁，对生态系统理论很熟悉，在面对案主问题时，不仅只关注个人所处的微观（微系统）环境，还会从个人的中观（中间系统），以及宏观（外系统和宏系统）系统来分析。各个系统的主要因素可参考下图：

健康的社会决定性因素，跟这个生态系统有点类似。世界卫生组织于2005年专门设立了健康问题社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health）。并指出：

健康问题社会决定因素指人们出生、生长、生活、工作和老年环境，包括卫生系统。这些环境受到全球、国家和地方各级金钱、权力和资源分配状况制约，并受政策选择的影响。健康问题社会决定因素是造成卫生不公平现象的主要因素，导致本可避免的国家内部以及国与国之间不公平的健康差异。

The social determinants of health are the conditions in which people are born, grow, live, work and age. These circumstances are shaped by the distribution of money, power and resources at global, national and local levels. The social determinants of health are mostly responsible for health inequities - the unfair and avoidable differences in health status seen within and between countries.

（来源：http://www.who.int/social_determinants/zh/）

该委员会还于2008年发布健康的社会决定因素委员会最终报告：《用一代人时间弥合差距：针对健康的社会决定因素采取行动以实现健康公平》。该报告强调健康保健和生活方式是健康的重要决定因素，但社会环境因素是决定获得健康服务和影响生活方式选择的首要因素。还指出，健康的社会决定因素是导致疾病的“原因的原因”。

通过以下链接可查看该报告中文版全文（共251页）：http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43943/9789245563709_chi.pdf?sequence=4

另外可参考杜维婧和陶茂萱的中文介绍性文章《健康的社会决定因素》：http://www.pubhealth.org.cn/cn/e-magazine/admin/AjaxUpload/2011-06/2011-06-10_09_54_45.pdf

理解“健康的社会决定因素”，可以参考比较常见的“健康决定因素的彩虹模型（见下图）”。该模型认为影响个体的健康的因素：不仅包括微观层面的个人先天遗传因素（如年龄，性别和结构性因素）、个人的生活方式（如锻炼，饮食习惯，作息规律等）；还包括个体所处的中观层面的社会与社区网络（如家庭网络，朋友支持，社区安全等）；和宏观层面的生活与工作条件（如工作环境，学校教育，卫生服务等），以及社会经济、文化和环境（如贫困与不平等、社会歧视，环境污染等）等因素。

回到《我不是药神》这部影片。白血病患者为了活命，必须长期服用一种瑞士进口的特效药，这种药非常贵，4万块一盒吃一个月。很多人吃不起，只能等死或自杀。。。然后我们的邻居阿三生产一种仿制药，比正版药便宜得多，大概2000块人民币（后来男主角良心发现甚至倒贴只卖500一盒）…

用健康的社会决定性因素来看待健康（或者说疾病）问题：

1）毋庸置疑，影片中的另一个无良药贩一语道破社会层面的核心：

“这世界上只有一种病，穷病。”

贫穷限制了很多人的健康。收入不平等，导致健康不平等。有钱人可以卖房卖车卖股票，来治病。也可以买张机票去印度买药，来治病。

穷人，就算砸锅卖铁，也买不起救命的药。穷人，甚至连去印度的机票都买不起，更别说还要懂英语，如何去购买印度药，都是个问题。

穷人患了这病，只能等死。

2）医疗照顾可及性（Access to health care）的地域不平等。

影片中的便宜救命药，一开始只在上海这种现代化大城市中秘密销售，且很多是通过QQ网络群才获得买药途径。那么，很多外地的，偏远地区，落后山区，不懂上网或没有网络覆盖的地方，老百姓患了那种病，如果买不起官方的贵药，又买不到（甚至都没听过）便宜的印度药，就只能等死。

3）社会安全网，和医疗体系，社会福利等制度性因素导致健康不平等。

这是一个比较复杂的社会问题。总体来讲，中国社会，体制内的人生病，或多或少能报销，体制内的人患病，相对负担小一些。但是，体制外的老百姓，就难说了。看病难，看病贵，已经是一个普遍的社会现象。医疗体制如何改革，尤其对穷人的医疗照顾，政府应该制定什么样的相应社会政策，是一个值得研究的问题，包括社会工作研究人员。

还好，影片最后提到，四万一瓶的瑞士药，已纳入国家医保报销范围。据了解，格列卫已于2017年2月成功纳入国家医保，支付范围为“限有慢性髓性白血病（简称慢粒）诊断并有费城染色体阳性的检验证据”和“胃肠道间质瘤”的患者。纳入后，格列卫报销比例达80%左右（各地市不同）。

有患者算了一笔账：坐标广州，吃瑞士的格列卫-伊马替尼，60粒原本的价格大约是23500元左右，可以用医保报销大约70%，每月自费在6000元左右。也有患者透露，目前在网络购物平台已有国产格列卫售卖，一盒12片装的100多元至200多元，一年用12盒才3000元左右。

参考阅读：揭秘《我不是药神》背后故事：生命权与法律的撕扯，争议仍未止息。http://k.sina.com.cn/article_5737946541_156021dad00100b8wn.html

以上，仅仅举了几个例子。研究健康的社会决定性因素，在中国的公共卫生领域已经有一定的研究，但是在中国社工界，相关的研究还很少。

这几年的各项基金，也有支持相关的研究课题，如：

中国青年政治学院的青少年健康行为研究中心（现为中国社会科学院大学）周华珍副教授申报的《社会决定因素与青少年健康公平问题研究》获得2015年度北京市社会科学基金一般项目立项资助；《我国学龄儿童健康公平的社会决定因素指标体系及可行能力建设》获得2016年度教育部规划基金项目立项资助；《在健康社会决定因素框架下构建我国儿童健康行为测量指标体系》获得2018年度国家社会科学基金一般项目立项资助。

总之，社会工作应多一些关注健康相关的研究主题，更应从社会层面，去探讨健康的社会决定性因素，并在研究的基础上，发展相应的干预，甚至去影响社会政策的制定，为促成一个健康，平等，和谐的社会而做出应有的专业贡献。