一个穷国变富了，这肯定是件受欢迎的好事，不是吗？—— 当这个国家试图引进基本药物的时候，这个问题的答案就显得不那么确定了。全球发展中心 (Center for Global Development，CGD) 在6月刚刚发布了一份报告：随着一个国家经济发展水平的提高，其政府机构、医院和医药公司以合理的价格购买药品的难度也会越来越高。这里有药品生产、监管、审批与采购体系的问题，还有垄断、援助减少等等因素。其中的每个环节现在都需要做出改变，因为药品的全球市场正在衰退，而世界贫困人口受到的影响最大。

全球发展中心在6月发布的这份研究报告，比较了7个中低收入国家购买的25种基本药物的价格（包括用于止痛的对乙酰氨基酚、治疗高血压的比索洛尔、治疗糖尿病的胰岛素和治疗烧心的奥美拉唑等）。研究人员发现了一个巨大的差距：某些国家为同一种药品支付的价格是其他国家的20至30倍。

一个国家在经济发展上取得了进步，也不代表人人都能买得起药。

排队领取免费预防药物的喀麦隆居民

研究人员调查了菲律宾、塞内加尔、塞尔维亚、南非、突尼斯、赞比亚和印度的喀拉拉邦的情况，试图了解这些国家和地区在经济改善以后，药品定价将受到怎样的影响。(在编写本报告时，世界银行将塞内加尔列为“低收入国家”，其他几个被调研的国家列为中低收入或中高收入国家。报告发表以后，世界银行已将塞内加尔提升为“中低收入国家”。)

研究人员指出，尽管数据来源方（IMS 健康数据）禁止研究人员披露每个国家具体的药品价格，但价格的差异已经传递出一个非常明确的信息：一些国家的药品采购体系效率极为低下，导致其中最贫困的一些国家却在支付世界最高的药价。

来自哈佛医学院的医药供应链研究员，同时也在盖茨基金会任职的普拉山特·亚达夫（Prashant Yadav）说：“这种价格差，已经大到让人吃惊的地步。”

全球发展中心2017年的一项分析发现：在加纳，对于一种常见的高胆固醇处方药，政府需要为每粒胶囊支付11美分，这几乎是英国国民健康服务标价的两倍：6美分每粒。按通货膨胀率进行价格调整之后，加纳实际支付的价格是英国的50倍。

世界卫生组织的观点是：高昂的药价是导致至少三分之一的世界人口，主要是发展中国家的人口，无法获得所需药品的关键因素。

导致高药价的三大原因

• 品牌药物比无品牌药物更让人信赖

在美国和其他富裕国家，消费者及他们的保险公司通常都会选择无品牌的仿制药，因为它们又便宜，质量又有保证（比如用以镇痛的布洛芬代替了艾德维尔，抗过敏药西替利嗪代替了仙特明等等情况）。

这份报告的数据显示，与富裕国家正相反，在世界上最贫困的国家中，无品牌的仿制药只占全部药品消费的5%。虽然仿制药更便宜，但许多患者、医疗服务提供者，甚至包括它们的政府都不信任没有品牌的药物会安全有效。

对贫困国家消费者而言，品牌药厂的无菌生产线更令人放心

他们的担心并非毫无道理。研究表明，在低收入国家中，用以验证药物活性成分的质量控制措施无法有效实施或强制执行。

• 垄断

全球发展中心执行副总裁和该报告的作者之一，阿曼达 · 格拉斯曼评论说：“人们可能无法想象，在许多国家，这些药物往往依赖于一个供应商，只要市场还能负担，缺乏竞争的公司当然会尽可能地提高价格。”

例如，在菲律宾，100%的抗寄生虫药物都由一家公司销售；赞比亚99%的避孕药具和激素疗法，还有印度喀拉拉邦90%以上的抗癌药物都是这种情况。

这些供应商大多是没有竞争对手的本地品牌。它们能垄断的原因，并不是因为拿到了药物配方的专利权，而是因为在这些国家，要想成为国家注册的药品制造商，流程会超乎寻常的繁琐。

对于每种药物的审批，一个国家的监管机构必须对一份全面的产品报告进行详查和审核。在发展中国家，相关监管机构往往面临资源不足、设备有限的挑战，没有能力在每个药物制造商想要进入某个非专利药市场时，都去执行一次漫长而官僚的复杂程序。

《欧洲癌症杂志》(European Journal of Cancer) 2015年发布的一项研究显示，这种垄断的环境意味着，像伊马替尼(治疗癌症的药物)这样的药物，在巴西，每位病患每年要为它支付8000美元；在南非，这个价格超过3万美元。而其实，每年每个病人所使用的这个药的生产成本还不到200美元。

• 国家变富了，也将逐渐失去援助

这份报告还指出，供应商一般都会为药品的批量订单提供优惠价。但在许多低收入国家，来自其州和县的订单都非常小。

格拉斯曼说，很多发展中国家的医药市场本来规模就小，还可能非常分散。每个县或小诊所都在进行小规模的订购，没有实现国家集体采购，服务于整体国民。

赞比亚某诊所的药架，药品数量少、种类不多

对于这些低收入国家来说，小而分散的市场并不是一个大问题。致力于抗击可预防疾病的国际组织，如联合国儿童基金会、克林顿基金会以及全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金的介入，就能够帮助这些国家以更低的价格集中采购和分发药物。

但问题在于，随着穷国变富，进入“中等收入国家”队列以后，许多捐助者就撤回了资金。这么做本身是为了激励这些国家自行投资，维持其国家卫生计划的长期运转。正如美国国际开发署署长马克·格林（Mark Green）所说：“国外援助的目的，就是让这个援助变得不再必要。”

但是，这也意味着，最为贫困的国家在国际组织的资助下获得了更便宜的药品，但中低收入国家却难以为自己争取到类似的价格。

无国界医生组织（MSF）在南亚的药品资助运动的负责人莱纳·孟加尼说，捐助者把他们的医疗资助决定建立在一个国家的经济发展水平上，这本身就是一个错误。

“过去10年来，无国界医生组织一直在强调，不资助中等收入国家的决定将会产生灾难性的后果，因为世界上70% 的贫困人口生活在中等收入国家。”

无国界医生组织倡导大家帮助那些最贫困的人口，让他们都能获得可负担的药物 —— 无论他们生活在哪里。

为所有人提供药品

研究人员说，确保公平的价格需要良好的政策支持与有效的系统。他们在报告中分享了一些建议。

亚达夫：发展中国家负责采购药品的人员也应该有机会获得大的医药公司所采用的计价工具，并接受相关培训，用来计算人们应该支付，且能负担得起的药品价格。

孟加尼：让各国公开他们为药品支付的价格也很重要。药品价格的透明化，不仅能让各国在谈判中获得更多筹码，争取到更公平的价格，还能让国民进行监督，价格过高时能让采购部门担责。

此外，泛美卫生组织（Pan-American Health Organization）和东南亚国家联盟（Association of Southeast Asian Nations）等一些区域性组织也开始采用集中采购的办法，让其成员国能够以低廉的价格获得更大的订单。

工作人员正在核对药品采购单

还有很重要的一点：改革的设计必须考虑到病人的需求。技术进步使得撒哈拉以南非洲的一些初创企业能够将药品直接送到药房，甚至直达病人手中，从而切断长长的中间商链条。

从药品的生产、采购到交付，其中的每个环节都需要立即做出改变，因为药品的全球市场正在衰退，而世界贫困人口受到的影响最大。